第４日目：基本テキスト第１巻/第２編：介護保険制度/第４章：保険給付の手続・種類・内容

さて今回は保険給付の手続・種類・内容です。
まずこの範囲で学習する介護支援専門員基本テキストの目次は



要介護認定および要支援認定
要介護認定等の手続
介護認定審査会
保険給付通則
保険給付の種類
保険給付の内容
介護報酬
支給限度額
現物給付
審査・支払
利用者負担
保険給付の制限


となっています。





さて、要介護等認定に関する項目です。

ここは、申請から認定までについての流れを見ていきましょう。



【１．申請】

介護保険のサービスを利用するために絶対必要です。

申請には「新規認定申請」と「更新認定申請」があります。

（申請書の様式は同じです）

申請は本人が行いますが、一部代行できる者がおり、

主に



家族
親族
居宅介護支援事業者
介護保険施設
地域包括支援センター
社会保険労務士


あたりを押さえておけばよいでしょう。



そのうち、居宅介護支援事業者・介護保険施設は厚生労働省令に定める（簡単に言うと、以前申請に関して不正を行っていない事業所・施設）となっていますので、「すべての」居宅介護支援事業者・介護保険施設ではないことに注意してください。



【２．認定調査】

申請を行うと、認定調査員が居宅等に訪問し、認定調査を行います。

ここでは、認定調査に携わることができる者に関して述べます。



新規認定：

市町村職員と指定市町村事務受託法人



更新認定：

市町村職員と指定市町村事務受託法人及び居宅介護支援事業者・介護保険施設等の介護支援専門員に痛委託できる。

とあります。



すなわち、民間の介護支援専門員の立場から考えると、

「新規認定調査はできないが、更新認定調査はできる。

あとは市町村職員はどれでもできる。」



ぐらいつかんでおけば大丈夫です。





【３．一次判定】

認定調査の項目（８２項目）から算出された

要介護認定等基準時間に基づいてでた結果です。



【４．二次判定】

一次判定の結果・特記事項・医師の意見書等をもとに、

市町村の合議体（介護認定審査会）で出た判定です。

最終的にこれが被保険者の要介護等認定結果となります。



＊介護認定審査会

原則市町村単位でおかれる
定数は５名標準。
任期は２年（再任可）


続いて、介護保険の保険給付に関してです。



まず、保険給付の種類です。（カッコ内は要支援者に対するもの）

居宅介護サービス費（介護予防サービス費）：居宅におけるもの
施設介護サービス費（なし）介護保険施設に入所する場合の介護に関わるもの
居宅介護サービス計画費（介護予防サービス計画費）：ケアプラン作成に関わるもの
地域密着型サービス費（地域密着型介護予防サービス費）：地域密着型サービスの利用に関わるもの）
特定福祉用具購入費（特定介護予防福祉用具購入費）：福祉用具購入に関するもの
住宅改修費（介護予防住宅改修費）：住宅改修に関わるもの
高額介護サービス費（高額介護予防サービス費）：世帯による高額介護費に関するもの


などがあります。



細かくは別途見ていくとして、ポイントは、

　「要支援者は介護保険施設に入所できない」



ということです。

意外に忘れられがちなので。

さて、保険給付の方法です。

ズバリ

　　「償還払い」と「代理受領による現物給付」

この２つですので覚えてください。

ここでいう「現物給付」は「介護保険のサービス」のことです。

「現物」というと、目に見えるものをイメージしがちですが、

そうではないので注意。

（福祉用具購入・住宅改修など目に見えるのですが、

これらは原則償還払いになるんですね。ややこしい・・・。）



あともささっと。支給限度額は４つ。

公平性を期するために定められているものです。



１．区分支給限度基準額

これは居宅サービスにおける月ごとの給付上限額です。要支援２～要介護５の７段階あります。（介護保険施設に関しては適用なし。注意。）



２．種類支給限度基準額

マイナーな支給限度基準額です。

例えば、田舎（失礼・・・）にデイサービスが１箇所しかなく、

その地域に１００名の要介護者等がいた場合、

全員が「毎日デイサービスに行きたい！」

といっても受け入れることができませんよね。



そういう場合、

被保険者証に



　「通所介護種類支給限度基準額 ○○単位（まで利用可）」



といった記載をし、

全員が公平に利用できるように上限を決めちゃうんですね。

（あまり見たことはありませんが・・・。）



３．福祉用具購入費支給限度基準額

これはメジャー。

毎年１０万円

（毎年：４月～３月。もちろん１割は自己負担なので給付は９万円）

まで福祉用具購入可能ということです。福祉用具に関しては後述。



４．住宅改修費支給限度基準額

これもよくご存じかと。

１住宅２０万円まで住宅改修で利用できるということでしたね。

（１割負担なので、２万円は自己負担。１８万が給付。

引っ越しするともう一度使え、

３段階要介護度があがると同じ住宅でももう１度使えます。）



介護保険の審査に関しては「国民健康保険団体連合会」

（国保連：こくほれん）が行います。


磁気媒体等により翌月１０日までに請求書を送り、

翌々月末頃に報酬が支払われます。


（例）　４月１日～３０日までのサービス提供

５月１０日までに国保連へ請求書を提出

６月末日頃に報酬が支払われる

といった流れです。



最後に利用者負担について。よく出てくるのはおむつ代。

「介護保険施設とショートステイは保険給付」＝利用者に負担してもらうことができない。

ということです。



通所介護などはおむつ代を利用者から受領することができますよ。

間違いないように。